Ciclosporin
Thuốc chống ung thư và tác động vào hệ thống miễn dịch
Thuốc Gốc
Dạng dùng :
Viên nang mềm; Dung dịch tiêm
Dược Động Học :
▧ Hấp thu : Sinh khả dụng hoàn toàn của Ciclosporin có thể đạt tới 50% ở các bệnh nhân ghép cơ quan trong thời gian điều trị 3 tháng. Tại tình trạng ổn định là khoảng 20-50%. Hấp thu thuốc bị giảm trong trường hợp tiêu chảy (xem Chú ý đề phòng và Thận trọng lúc dùng).
Ciclosporin cho thấy sự cải thiện về sự hấp thu của thuốc tương quan với liều dùng (AUC0), sự hấp thu thuốc ổn định hơn và ít bị ảnh hưởng bởi chế độ ăn và nhịp thời gian hơn. Các đặc tính này có được là do dược động học của ciclosporin ít thay đổi hơn và mối liên quan chặt chẽ hơn giữa nồng độ thuốc tối thiểu với tổng lượng thuốc được hấp thụ (AUC0).
Hấp thu:
Ciclosporin dạng viên nang và dạng dung dịch uống có đặc tính sinh học giống nhau.
Các tài liệu cho thấy nồng độ thuốc tối thiểu trong máu là tương đương và giữ nguyên được mức nồng độ (tối thiểu) hiệu dụng. Ciclosporin được hấp thu nhanh (thời gian để thuốc đạt nồng độ tối đa trung bình sớm hơn 1 giờ và nồng độ thuốc tối đa trung bình cao hơn 59%) và cho thấy tính sinh khả dụng trung bình (AUC) cao hơn 29% với liều duy trì dùng cho các bệnh nhân ghép thận.
▧ Phân bố :
Ciclosporin được phân phối chủ yếu ở ngoài thể tích máu với thể tích phân phối trung bình 3,5l/kg. Trong máu phân phối thuốc phụ thuộc vào nồng độ của hoạt chất: 33-47% có ở trong huyết tương, 4-9% trong tế bào lymphô, 5-12% trong bạch cầu hạt và 41-58% trong hồng cầu. Với nồng độ đậm đặc cao sẽ có bão hòa trong tế bào bạch cầu và hồng cầu. Trong huyết tương, khoảng 90% lượng thuốc gắn với protein (hầu hết là lipoprotein).
▧ Chuyển hóa :
Ciclosporin được chuyển hóa mạnh và có hơn 15 hoạt chất đã được phát hiện. Chuyển hóa chủ yếu qua hệ cytochrome P450,NF (họ CyP 3A)-phụ thuộc monooxygenase tại gan và con đường chuyển hóa chủ yếu là monohydroxylation, dihydroxylation và N-demethylation tại các vị trí phân tử khác nhau. Các thuốc được biết có ức chế hoặc cảm ứng với hệ enzyme phụ thuộc cytochrome P450,NF (họ CyP 3A) được biết làm tăng hoặc giảm nồng độ ciclosporin trong máu (xem Tương tác thuốc). Tất cả các hoạt chất chuyển hóa được phát hiện cho tới nay đều có chứa cấu trúc peptide không bị biến đổi của hoạt chất và một số hoạt chất chuyển hóa có tác dụng ức chế miễn dịch nhẹ (tới 10% của lượng thuốc dưới dạng không đổi).
▧ Thải trừ :
Các thông số về thời gian bán hủy sau cùng của ciclosporin thay đổi đáng kể tùy thuộc vào phương pháp xác định và đối tượng nghiên cứu, ở mức từ 6,3 giờ ở người tình nguyện khỏe mạnh tới 20,4 giờ ở bệnh nhân có bệnh gan nặng. Ðào thải chủ yếu qua mật với chỉ 6% liều uống được thải trừ qua nước tiểu và ít hơn 1% dưới dạng không đổi.
Ðộng học trong các trường hợp đặc biệt:
Người già:
Hiện chưa có tài liệu về hấp thu thuốc ở người già. Phân phối thuốc không có gì khác biệt với người ở độ tuổi trung niên.
Trẻ em:
Ðào thải thuốc nói chung hơi nhanh hơn ở người lớn. Vì vậy có thể cần dùng liều cao hơn (tương quan với cân nặng) để đạt được nồng độ thuốc trong máu tương đương.
Suy thận:
Không ảnh hưởng tới dược động học trên lâm sàng vì ciclosporin được đào thải qua gan.
Suy gan:
Làm chậm quá trình đào thải thuốc, cần theo dõi chặt chẽ creatinine huyết thanh và nồng độ ciclosporin trong máu so với mức điều chỉnh liều ở những bệnh nhân suy gan nặng.
Hội chứng thận hư:
Hiện không thấy có báo cáo về thay đổi dược động học ở những bệnh nhân điều trị đường uống và do vậy không cần phải điều chỉnh liều
Ciclosporin cho thấy sự cải thiện về sự hấp thu của thuốc tương quan với liều dùng (AUC0), sự hấp thu thuốc ổn định hơn và ít bị ảnh hưởng bởi chế độ ăn và nhịp thời gian hơn. Các đặc tính này có được là do dược động học của ciclosporin ít thay đổi hơn và mối liên quan chặt chẽ hơn giữa nồng độ thuốc tối thiểu với tổng lượng thuốc được hấp thụ (AUC0).
Hấp thu:
Ciclosporin dạng viên nang và dạng dung dịch uống có đặc tính sinh học giống nhau.
Các tài liệu cho thấy nồng độ thuốc tối thiểu trong máu là tương đương và giữ nguyên được mức nồng độ (tối thiểu) hiệu dụng. Ciclosporin được hấp thu nhanh (thời gian để thuốc đạt nồng độ tối đa trung bình sớm hơn 1 giờ và nồng độ thuốc tối đa trung bình cao hơn 59%) và cho thấy tính sinh khả dụng trung bình (AUC) cao hơn 29% với liều duy trì dùng cho các bệnh nhân ghép thận.
▧ Phân bố :
Ciclosporin được phân phối chủ yếu ở ngoài thể tích máu với thể tích phân phối trung bình 3,5l/kg. Trong máu phân phối thuốc phụ thuộc vào nồng độ của hoạt chất: 33-47% có ở trong huyết tương, 4-9% trong tế bào lymphô, 5-12% trong bạch cầu hạt và 41-58% trong hồng cầu. Với nồng độ đậm đặc cao sẽ có bão hòa trong tế bào bạch cầu và hồng cầu. Trong huyết tương, khoảng 90% lượng thuốc gắn với protein (hầu hết là lipoprotein).
▧ Chuyển hóa :
Ciclosporin được chuyển hóa mạnh và có hơn 15 hoạt chất đã được phát hiện. Chuyển hóa chủ yếu qua hệ cytochrome P450,NF (họ CyP 3A)-phụ thuộc monooxygenase tại gan và con đường chuyển hóa chủ yếu là monohydroxylation, dihydroxylation và N-demethylation tại các vị trí phân tử khác nhau. Các thuốc được biết có ức chế hoặc cảm ứng với hệ enzyme phụ thuộc cytochrome P450,NF (họ CyP 3A) được biết làm tăng hoặc giảm nồng độ ciclosporin trong máu (xem Tương tác thuốc). Tất cả các hoạt chất chuyển hóa được phát hiện cho tới nay đều có chứa cấu trúc peptide không bị biến đổi của hoạt chất và một số hoạt chất chuyển hóa có tác dụng ức chế miễn dịch nhẹ (tới 10% của lượng thuốc dưới dạng không đổi).
▧ Thải trừ :
Các thông số về thời gian bán hủy sau cùng của ciclosporin thay đổi đáng kể tùy thuộc vào phương pháp xác định và đối tượng nghiên cứu, ở mức từ 6,3 giờ ở người tình nguyện khỏe mạnh tới 20,4 giờ ở bệnh nhân có bệnh gan nặng. Ðào thải chủ yếu qua mật với chỉ 6% liều uống được thải trừ qua nước tiểu và ít hơn 1% dưới dạng không đổi.
Ðộng học trong các trường hợp đặc biệt:
Người già:
Hiện chưa có tài liệu về hấp thu thuốc ở người già. Phân phối thuốc không có gì khác biệt với người ở độ tuổi trung niên.
Trẻ em:
Ðào thải thuốc nói chung hơi nhanh hơn ở người lớn. Vì vậy có thể cần dùng liều cao hơn (tương quan với cân nặng) để đạt được nồng độ thuốc trong máu tương đương.
Suy thận:
Không ảnh hưởng tới dược động học trên lâm sàng vì ciclosporin được đào thải qua gan.
Suy gan:
Làm chậm quá trình đào thải thuốc, cần theo dõi chặt chẽ creatinine huyết thanh và nồng độ ciclosporin trong máu so với mức điều chỉnh liều ở những bệnh nhân suy gan nặng.
Hội chứng thận hư:
Hiện không thấy có báo cáo về thay đổi dược động học ở những bệnh nhân điều trị đường uống và do vậy không cần phải điều chỉnh liều
Cơ Chế Tác Dụng :
Các nghiên cứu trên động vật cho thấy thuốc kéo dài đời sống của cơ quan ghép bao gồm da, tim, thận, tụy, tủy xương, ruột non và phổi. Ciclosporin ức chế sự hình thành các phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào, kể cả miễn dịch dị ghép, phản ứng quá mẫn muộn trên da, viêm não tủy dị ứng thực nghiệm, viêm khớp Freund's adjuvant arthritis, bệnh mảnh ghép chống lại vật chủ (graft-versus-host disease: GVHD) và cả sự sản xuất kháng thể phụ thuộc tế bào T.
Ciclosporin cũng ức chế sự sản xuất và giải phóng các lymphokin, bao gồm interleukin 2 (yếu tố tăng trưởng tế bào T: T cell growth factor-TCGF).
Có chứng cứ cho rằng ciclosporin ức chế các tế bào lympho không hoạt động ở các pha G0-và giai đoạn sớm của G1 của chu kỳ tế bào và ức chế sự giải phóng các lymphokine từ tế bào T hoạt hóa do sự kích thích của các kháng nguyên.
Các tài liệu hiện có cho rằng ciclosporin tác động tới các tế bào lymphô một cách đặc hiệu và có thể thay đổi được. Không giống các chất kìm tế bào, ciclosporin không làm giảm quá trình tạo máu và không ảnh hưởng tới chức năng của các thực bào, do đó các bệnh nhân ghép cơ quan điều trị với ciclosporin ít có khả năng bị nhiễm trùng hơn những người dùng các thuốc (kìm tế bào) khác.
Ciclosporin đã được sử dụng thành công trong phòng ngừa và điều trị thải ghép và GVHD ở người ghép tạng và tủy xương; các lợi ích điều trị cũng được ghi nhận trong điều trị các bệnh tự miễn.
Ciclosporin là một dạng dược chất mới của ciclosporin dựa trên nguyên tắc cấu tạo vi nhũ tương có tác dụng làm giảm sự thay đổi về dược động học, kết hợp được mối tương quan giữa nồng độ thuốc trong cơ thể với liều dùng với tính năng hấp thu ổn định hơn, và ít bị ảnh hưởng bởi thức ăn đưa vào. Dạng thuốc mới là một loại vi nhũ tương được cô đặc từ trước nhờ vậy các nghiên cứu về dược động học và lâm sàng đã cho thấy mối liên quan chặt chẽ hơn rất nhiều giữa nồng độ thuốc tối thiểu và lượng thuốc được hấp thụ so với dạng Ciclosporin. Dạng vi nhũ tương hiện diện ngay khi dịch thuốc tiếp xúc với nước (trong nước uống hoặc dịch dạ dày).
Ciclosporin cũng ức chế sự sản xuất và giải phóng các lymphokin, bao gồm interleukin 2 (yếu tố tăng trưởng tế bào T: T cell growth factor-TCGF).
Có chứng cứ cho rằng ciclosporin ức chế các tế bào lympho không hoạt động ở các pha G0-và giai đoạn sớm của G1 của chu kỳ tế bào và ức chế sự giải phóng các lymphokine từ tế bào T hoạt hóa do sự kích thích của các kháng nguyên.
Các tài liệu hiện có cho rằng ciclosporin tác động tới các tế bào lymphô một cách đặc hiệu và có thể thay đổi được. Không giống các chất kìm tế bào, ciclosporin không làm giảm quá trình tạo máu và không ảnh hưởng tới chức năng của các thực bào, do đó các bệnh nhân ghép cơ quan điều trị với ciclosporin ít có khả năng bị nhiễm trùng hơn những người dùng các thuốc (kìm tế bào) khác.
Ciclosporin đã được sử dụng thành công trong phòng ngừa và điều trị thải ghép và GVHD ở người ghép tạng và tủy xương; các lợi ích điều trị cũng được ghi nhận trong điều trị các bệnh tự miễn.
Ciclosporin là một dạng dược chất mới của ciclosporin dựa trên nguyên tắc cấu tạo vi nhũ tương có tác dụng làm giảm sự thay đổi về dược động học, kết hợp được mối tương quan giữa nồng độ thuốc trong cơ thể với liều dùng với tính năng hấp thu ổn định hơn, và ít bị ảnh hưởng bởi thức ăn đưa vào. Dạng thuốc mới là một loại vi nhũ tương được cô đặc từ trước nhờ vậy các nghiên cứu về dược động học và lâm sàng đã cho thấy mối liên quan chặt chẽ hơn rất nhiều giữa nồng độ thuốc tối thiểu và lượng thuốc được hấp thụ so với dạng Ciclosporin. Dạng vi nhũ tương hiện diện ngay khi dịch thuốc tiếp xúc với nước (trong nước uống hoặc dịch dạ dày).
Chỉ Định :
▧ Các chỉ định đã được kiểm chứng :
Ghép cơ quan:
Ghép tạng:
Phòng ngừa phản ứng thải ghép trong ghép thận, gan, tim, tim-phổi, phổi và tụy. Ðiều trị phản ứng thải ghép ở những bệnh nhân trước đã điều trị các thuốc ức chế miễn dịch khác.
Ghép tủy xương:
Phòng ngừa phản ứng thải ghép. Phòng ngừa và điều trị bệnh cơ quan ghép chống lại vật chủ (graft-versus-host disease: GVHD).
Các chỉ định khác ngoài ghép cơ quan:
Việc chẩn đoán và quyết định kê đơn thuốc Ciclosporin phải được thực hiện bởi bác sỹ có kinh nghiệm trong sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch, đặc biệt với ciclosporin (xem Chú ý đề phòng và Thận trọng lúc dùng).
Viêm màng bồ đào nội sinh:
Intermediate uveitis hay posterior uveitis tiến triển đe dọa đến thị giác không do nguyên nhân nhiễm trùng khi điều trị thông thường không có kết quả hoặc gây ra các tác dụng phụ không tiếp tục điều trị được. Viêm màng bồ đào Behcet uveitis với nhiễm trùng tái diễn ảnh hưởng tới võng mạc ở những bệnh nhân 7-70 tuổi với chức năng thận bình thường.
Bệnh vẩy nến:
Các trường hợp nặng mà các trị liệu khác không có kết quả hoặc không thích hợp.
Viêm da dị ứng:
Các trường hợp nặng trong đó các trị liệu thông thường không có kết quả hoặc không thích hợp.
Viêm khớp dạng thấp:
Các trường hợp nặng trong đó các trị liệu tiêu chuẩn không có kết quả hoặc không thích hợp.
Các khả năng có thể được dùng khác:
Hội chứng thận hư:
Hội chứng thận hư nguyên phát phụ thuộc steroid và kháng steroid (sinh thiết cho thấy tổn thương tối thiểu-minimal-change disease [MCD] hoặc tổn thương xơ cầu thận mảnh, ổ-focal segmental glomerulosclerosis [FSGS] trong hầu hết các trường hợp) đã điều trị thất bại với các thuốc thông thường, nhưng chỉ khi các chỉ số về chức năng thận bằng ít nhất 50% hoặc bình thường. Có thể được dùng để tạo tác dụng thuyên giảm bệnh, hoặc duy trì bệnh ổn định tạo ra được nhờ các thuốc khác, bao gồm cả corticosteroids, và nhờ vậy cho phép ngừng thuốc đó.
Ghép cơ quan:
Ghép tạng:
Phòng ngừa phản ứng thải ghép trong ghép thận, gan, tim, tim-phổi, phổi và tụy. Ðiều trị phản ứng thải ghép ở những bệnh nhân trước đã điều trị các thuốc ức chế miễn dịch khác.
Ghép tủy xương:
Phòng ngừa phản ứng thải ghép. Phòng ngừa và điều trị bệnh cơ quan ghép chống lại vật chủ (graft-versus-host disease: GVHD).
Các chỉ định khác ngoài ghép cơ quan:
Việc chẩn đoán và quyết định kê đơn thuốc Ciclosporin phải được thực hiện bởi bác sỹ có kinh nghiệm trong sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch, đặc biệt với ciclosporin (xem Chú ý đề phòng và Thận trọng lúc dùng).
Viêm màng bồ đào nội sinh:
Intermediate uveitis hay posterior uveitis tiến triển đe dọa đến thị giác không do nguyên nhân nhiễm trùng khi điều trị thông thường không có kết quả hoặc gây ra các tác dụng phụ không tiếp tục điều trị được. Viêm màng bồ đào Behcet uveitis với nhiễm trùng tái diễn ảnh hưởng tới võng mạc ở những bệnh nhân 7-70 tuổi với chức năng thận bình thường.
Bệnh vẩy nến:
Các trường hợp nặng mà các trị liệu khác không có kết quả hoặc không thích hợp.
Viêm da dị ứng:
Các trường hợp nặng trong đó các trị liệu thông thường không có kết quả hoặc không thích hợp.
Viêm khớp dạng thấp:
Các trường hợp nặng trong đó các trị liệu tiêu chuẩn không có kết quả hoặc không thích hợp.
Các khả năng có thể được dùng khác:
Hội chứng thận hư:
Hội chứng thận hư nguyên phát phụ thuộc steroid và kháng steroid (sinh thiết cho thấy tổn thương tối thiểu-minimal-change disease [MCD] hoặc tổn thương xơ cầu thận mảnh, ổ-focal segmental glomerulosclerosis [FSGS] trong hầu hết các trường hợp) đã điều trị thất bại với các thuốc thông thường, nhưng chỉ khi các chỉ số về chức năng thận bằng ít nhất 50% hoặc bình thường. Có thể được dùng để tạo tác dụng thuyên giảm bệnh, hoặc duy trì bệnh ổn định tạo ra được nhờ các thuốc khác, bao gồm cả corticosteroids, và nhờ vậy cho phép ngừng thuốc đó.
Chống Chỉ Định :
▧ Ðối với tất cả các chỉ định :
- Quá mẫn với bất cứ thành phần nào của thuốc.
Ngoài ra, đối với các chỉ định khác ngoài ghép cơ quan còn có thêm một số chống chỉ định:
- Suy thận, trừ trường hợp bệnh nhân có hội chứng thận hư có lượng creatinine huyết thanh tăng vừa phải (tối đa 200mcmol/l ở người lớn và 140mcmol/l ở trẻ em) được phép điều trị để cải thiện tình trạng bệnh một cách thận trọng (tối đa 2,5mg/kg/ngày).
- Cao huyết áp không kiềm chế được.
- Nhiễm trùng không kiểm soát được.
- Có tiền sử hoặc được chẩn đoán có bệnh ác tính bất cứ loại nào ngoại trừ những thay đổi tiền ác tính hoặc ác tính tại da.
- Quá mẫn với bất cứ thành phần nào của thuốc.
Ngoài ra, đối với các chỉ định khác ngoài ghép cơ quan còn có thêm một số chống chỉ định:
- Suy thận, trừ trường hợp bệnh nhân có hội chứng thận hư có lượng creatinine huyết thanh tăng vừa phải (tối đa 200mcmol/l ở người lớn và 140mcmol/l ở trẻ em) được phép điều trị để cải thiện tình trạng bệnh một cách thận trọng (tối đa 2,5mg/kg/ngày).
- Cao huyết áp không kiềm chế được.
- Nhiễm trùng không kiểm soát được.
- Có tiền sử hoặc được chẩn đoán có bệnh ác tính bất cứ loại nào ngoại trừ những thay đổi tiền ác tính hoặc ác tính tại da.
Tương Tác Thuốc :
▧ Với thức ăn :
Uống nước bưởi cùng khi dùng thuốc được biết làm tăng tính khả dụng sinh học của ciclosporin.
Tương tác thuốc:
Những thuốc được biết gây ra tác dụng hiệp lực gây độc với thận:
Acyclovir, aminoglycosides (bao gồm cả gentamycin và tobramycin), amphotericin B, ciprofloxacin, furosemide, mannitol, melphalan, trimethoprim (+sulfamethoxazole), vancomycin, NSAIDs (bao gồm diclofenac, indomethacin, naproxen và sulindac).
Những thuốc được biết làm giảm nồng độ cilosporin:
Barbiturate, carbamazepine, phenytoin, nafcillin, sulfadimidine dùng tĩnh mạch, rifampicin, octreotide, probucol, trimethoprim dùng tĩnh mạch.
Những thuốc được biết làm tăng nồng độ ciclosporin trong máu:
Kháng sinh nhóm chloroquine, macrolide (erythromycin, josamycin, ponsinomycin, pristinamycin), ketoconazole (và fluconazole, itraconazole nhưng với tác dụng kém rõ ràng hơn), diltiazem, nicardipine, verapamil, metoclopramide, thuốc tránh thai uống, danazol, methyprednisolone (liều cao), allopurinol, amiodarone, axít cholic và các dẫn xuất, doxycycline, propafenone.
Một số thuốc khác:
Tiêm chủng có thể bị giảm tác dụng trong khi điều trị với Ciclosporin và cần tránh dùng các vắc-xin sống (xem Chú ý đề phòng và Thận trọng lúc dùng).
Việc dùng đồng thời nifedipine với Ciclosporin có thể làm tăng tỷ lệ phì đại lợi so với dùng Ciclosporin đơn trị.
Sử dụng đồng thời diclofenac và Ciclosporin được biết làm tăng đáng kể sinh khả dụng của diclofenac, có thể gây biến chứng suy thận có hồi phục, có thể nhất là do hiện tượng giảm lượng thuốc không được hấp thụ (first-past effect) vốn ở mức cao của diclofenac. Sử dụng đồng thời các thuốc NSAID có lượng thuốc không được hấp thụ thấp (như acid acetylsalicylic) với Ciclosporin thường không làm tăng sinh khả dụng của các thuốc đó.
Ciclosporin có thể làm giảm độ thanh thải của digoxin, colchicine, lovastatin và prednisolone. Ðiều này dẫn tới ngộ độc digoxin và làm tăng nguy cơ của lovastatin và colchicine gây độc cơ (gồm đau và nhược cơ), viêm cơ và globin cơ niệu kịch phát.
Ðề nghị:
Trong những trường hợp việc dùng thuốc phối hợp là không tránh khỏi, cần tuân theo những khuyến nghị dưới đây:
Với những thuốc có tác dụng hiệp đồng độc với thận:
Cần theo dõi sát chức năng thận (đặc biệt là creatinine huyết thanh). Trường hợp chức năng thận bị suy giảm đáng kể cần phải giảm liều hoặc chuyển sang phương thức điều trị khác.
Với những thuốc làm giảm hoặc tăng sinh khả dụng của ciclosporin:
Ở những người được ghép cần xác định nồng độ ciclosporin máu thường xuyên, đặc biệt khi bắt đầu hay khi ngừng điều trị một loại thuốc khác, và điều chỉnh liều Ciclosporin nếu cần.
Với các chỉ định khác ngoài ghép cơ quan, nồng độ ciclosporin máu không thật giá trị vì mối tương quan giữa nồng độ thuốc trong máu và hiệu quả điều trị kém thuyết phục hơn. Trong trường hợp dùng các thuốc làm tăng nồng độ ciclosporin, cần kiểm tra thường xuyên hơn chức năng thận và theo dõi sát các tác dụng phụ của ciclosporin có thể thích hợp hơn là định lượng nồng độ thuốc trong máu.
Cần tránh điều trị đồng thời với nifedipine ở những bệnh nhân trước đã có biểu hiện chứng phì đại lợi khi điều trị với Ciclosporin.
Các thuốc NSAID được biết có tỷ lệ không được hấp thụ cao (first-pass effect) như diclofenac, nên cần được dùng với liều thấp hơn ở người không điều trị với ciclosporin.
Nếu điều trị đồng thời với digoxin, colchicine hoặc lovastatin cần phải theo dõi chặt chẽ về lâm sàng do vậy các tác dụng độc có thể được phát hiện sớm và tiến hành giảm liều hay ngừng thuốc.
Uống nước bưởi cùng khi dùng thuốc được biết làm tăng tính khả dụng sinh học của ciclosporin.
Tương tác thuốc:
Những thuốc được biết gây ra tác dụng hiệp lực gây độc với thận:
Acyclovir, aminoglycosides (bao gồm cả gentamycin và tobramycin), amphotericin B, ciprofloxacin, furosemide, mannitol, melphalan, trimethoprim (+sulfamethoxazole), vancomycin, NSAIDs (bao gồm diclofenac, indomethacin, naproxen và sulindac).
Những thuốc được biết làm giảm nồng độ cilosporin:
Barbiturate, carbamazepine, phenytoin, nafcillin, sulfadimidine dùng tĩnh mạch, rifampicin, octreotide, probucol, trimethoprim dùng tĩnh mạch.
Những thuốc được biết làm tăng nồng độ ciclosporin trong máu:
Kháng sinh nhóm chloroquine, macrolide (erythromycin, josamycin, ponsinomycin, pristinamycin), ketoconazole (và fluconazole, itraconazole nhưng với tác dụng kém rõ ràng hơn), diltiazem, nicardipine, verapamil, metoclopramide, thuốc tránh thai uống, danazol, methyprednisolone (liều cao), allopurinol, amiodarone, axít cholic và các dẫn xuất, doxycycline, propafenone.
Một số thuốc khác:
Tiêm chủng có thể bị giảm tác dụng trong khi điều trị với Ciclosporin và cần tránh dùng các vắc-xin sống (xem Chú ý đề phòng và Thận trọng lúc dùng).
Việc dùng đồng thời nifedipine với Ciclosporin có thể làm tăng tỷ lệ phì đại lợi so với dùng Ciclosporin đơn trị.
Sử dụng đồng thời diclofenac và Ciclosporin được biết làm tăng đáng kể sinh khả dụng của diclofenac, có thể gây biến chứng suy thận có hồi phục, có thể nhất là do hiện tượng giảm lượng thuốc không được hấp thụ (first-past effect) vốn ở mức cao của diclofenac. Sử dụng đồng thời các thuốc NSAID có lượng thuốc không được hấp thụ thấp (như acid acetylsalicylic) với Ciclosporin thường không làm tăng sinh khả dụng của các thuốc đó.
Ciclosporin có thể làm giảm độ thanh thải của digoxin, colchicine, lovastatin và prednisolone. Ðiều này dẫn tới ngộ độc digoxin và làm tăng nguy cơ của lovastatin và colchicine gây độc cơ (gồm đau và nhược cơ), viêm cơ và globin cơ niệu kịch phát.
Ðề nghị:
Trong những trường hợp việc dùng thuốc phối hợp là không tránh khỏi, cần tuân theo những khuyến nghị dưới đây:
Với những thuốc có tác dụng hiệp đồng độc với thận:
Cần theo dõi sát chức năng thận (đặc biệt là creatinine huyết thanh). Trường hợp chức năng thận bị suy giảm đáng kể cần phải giảm liều hoặc chuyển sang phương thức điều trị khác.
Với những thuốc làm giảm hoặc tăng sinh khả dụng của ciclosporin:
Ở những người được ghép cần xác định nồng độ ciclosporin máu thường xuyên, đặc biệt khi bắt đầu hay khi ngừng điều trị một loại thuốc khác, và điều chỉnh liều Ciclosporin nếu cần.
Với các chỉ định khác ngoài ghép cơ quan, nồng độ ciclosporin máu không thật giá trị vì mối tương quan giữa nồng độ thuốc trong máu và hiệu quả điều trị kém thuyết phục hơn. Trong trường hợp dùng các thuốc làm tăng nồng độ ciclosporin, cần kiểm tra thường xuyên hơn chức năng thận và theo dõi sát các tác dụng phụ của ciclosporin có thể thích hợp hơn là định lượng nồng độ thuốc trong máu.
Cần tránh điều trị đồng thời với nifedipine ở những bệnh nhân trước đã có biểu hiện chứng phì đại lợi khi điều trị với Ciclosporin.
Các thuốc NSAID được biết có tỷ lệ không được hấp thụ cao (first-pass effect) như diclofenac, nên cần được dùng với liều thấp hơn ở người không điều trị với ciclosporin.
Nếu điều trị đồng thời với digoxin, colchicine hoặc lovastatin cần phải theo dõi chặt chẽ về lâm sàng do vậy các tác dụng độc có thể được phát hiện sớm và tiến hành giảm liều hay ngừng thuốc.
Thận Trọng/Cảnh Báo :
▧ Chung cho mọi trường hợp :
Chỉ có các bác sĩ có kinh nghiệm với điều trị ức chế miễn dịch và có điều kiện kiểm tra theo dõi thường xuyên (thăm khám toàn diện lâm sàng, huyết áp, các xét nghiệm) mới được kê thuốc Ciclosporin. Bệnh nhân ghép cơ quan cần được điều trị tại các trung tâm có đầy đủ các phương tiện cần thiết đồng thời người bác sĩ chịu trách nhiệm điều trị duy trì và tiếp tục cần phải được biết mọi thông tin cần thiết để chăm sóc bệnh nhân được tốt.
Dùng cho trẻ em:
Tài liệu về việc sử dụng Ciclosporin còn hạn chế ngoại trừ trường hợp hội chứng thận hư. Việc sử dụng thuốc cho bệnh nhân dưới 16 tuổi trong các chỉ định khác ngoài cấy ghép cơ quan do vậy không được đề nghị trừ trường hợp hội chứng thận hư.
Các yếu tố nguy cơ liên quan đến việc chuyển sang dùng các dạng thuốc ciclosporin khác:
Khi đã bắt đầu điều trị với Ciclosporin, cần theo dõi sát nồng độ ciclosporin trong máu, creatinine huyết thanh và huyết áp trước khi chuyển sang một dạng ciclosporin uống khác vì chắc chắn sẽ có sự khác biệt về sinh khả dụng. Nguyên tắc này không áp dụng khi chuyển từ Ciclosporin viên nang mềm sang dạng Ciclosporin dung dịch uống vì hai dạng này có hoạt tính sinh học giống nhau.
Việc sử dụng kết hợp với các thuốc ức chế miễn dịch khác:
Ciclosporin không được dùng kết hợp với các thuốc ức chế miễn dịch khác ngoại trừ corticosteroid, mặc dù có một số trung tâm dùng thuốc này kết hợp với azathioprine và corticosteroid hay các thuốc ức chế miễn dịch khác (tất cả đều với liều thấp) cho bệnh nhân ghép cơ quan nhằm làm giảm sự xuất hiện các tác dụng ngoại ý về chức năng hay cấu trúc của thận. Nếu việc dùng kết hợp được thực hiện cần lưu ý tới nguy cơ ức chế miễn dịch quá mức, cùng với sự tăng nhạy cảm với nhiễm trùng và sự hình thành u lympho.
Tác động tới chức năng thận:
Tăng creatinine và urê huyết là một biến chứng khá thường gặp và nặng có thể xuất hiện trong một vài tuần đầu điều trị, tuy vậy các rối loạn chức năng này thường tùy thuộc vào liều dùng và sẽ trở về bình thường khi giảm liều. Khi điều trị lâu dài có thể dẫn tới thay đổi về cấu trúc của thận (như xơ kẽ) đòi hỏi phải phân biệt với các dấu hiệu thải ghép mãn tính ở bệnh nhân ghép thận.
Tác động tới chức năng gan:
Ciclosporin cũng có thể làm tăng bilirubin huyết thanh phụ thuộc liều dùng và có thể trở về bình thường được và hiếm gặp hơn, tăng enzyme gan. Do vậy cần kiểm tra thường xuyên các chỉ số về chức năng gan và thận, cùng với việc giảm liều nếu cần.
Xác định nồng độ ciclosporin trong máu:
Nồng độ ciclosporin trong máu được xác định tốt nhất bằng cách dùng một loại kháng thể đặc hiệu đơn dòng vô tính. Một chọn lựa khác là có thể dùng HPLC cũng định lượng được dạng thuốc không đổi. Thử nghiệm về huyết tương hay huyết thanh cần có một bảng mẫu ghi riêng rẽ (thời gian và nhiệt độ). Bắt đầu theo dõi nồng độ thuốc trong máu ở bệnh nhân ghép gan cần thực hiện phương thức dùng kháng thể đặc hiệu đơn dòng hay tiến hành song song cả phương pháp trên cùng việc dùng kháng thể không đặc hiệu đơn dòng để đảm bảo có được nồng độ có tác dụng ức chế miễn dịch thích hợp.
Cần lưu ý nồng độ ciclosporin trong máu, trong huyết tương hay huyết thanh chỉ là một trong nhiều yếu tố tạo nên tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Các kết quả thu được do vậy chỉ giúp cho việc định hướng liều dùng trong mối tương quan với thực tế lâm sàng và các chỉ số về xét nghiệm.
Theo dõi huyết áp:
Cần kiểm tra huyết áp đều đặn trong khi điều trị Ciclosporin và dùng các thuốc chữa tăng huyết áp thích hợp khi cần thiết.
Các thay đổi về sinh hóa:
Ðiều trị với Ciclosporin đôi khi có thể làm tăng nhẹ, có hồi phục lipid máu nên cần định lượng lipid trước và sau khi điều trị được 1 tháng. Nếu trường hợp này xảy ra có thể thực hiện chế độ ăn kiêng và nếu có thể, giảm liều Ciclosporin.
Bệnh nhân điều trị Ciclosporin cần tránh chế độ ăn nhiều kali và không được dùng các thuốc có kali hay thuốc lợi tiểu giữ kali.
Vì Ciclosporin đôi khi gây ra hoặc thúc đẩy tình trạng tăng kali máu, hoặc làm giảm magiê, cần theo dõi kali và magiê huyết thanh ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng thận nặng.
Thận trọng khi điều trị cho bệnh nhân tăng acid uríc máu.
Các thuốc phối hợp (xem Tương tác thuốc):
Bệnh nhân vẩy nến không được dùng đồng thời các thuốc ức chế bêta hoặc lợi tiểu.
Tiêm chủng có thể kém hiệu quả khi đang điều trị với Ciclosporin và cần tránh sử dụng vắc-xin sống.
Phát hiện sớm các rối loạn tăng sinh mô bạch huyết và các khối u ác tính:
Cũng như với các thuốc ức chế miễn dịch khác, cần lưu ý tới các nguy cơ rối loạn tăng sinh mô bạch huyết và khối u ác tính (đặc biệt là ở da). Bệnh nhân dùng Ciclosporin lâu dài phải được theo dõi chặt chẽ để đảm bảo phát hiện sớm các rối loạn này và cần ngừng điều trị khi các dấu hiệu tiền ác tính hoặc ác tính được xác định.
Phản ứng với tia tử ngoại:
Do nguy cơ về các biến đổi da ác tính, bệnh nhân điều trị Ciclosporin, đặc biệt ở những người điều trị bệnh vẩy nến hay viêm da dị ứng, cần được khuyến cáo tránh phơi nắng dưới ánh sáng mặt trời mà thiếu phương tiện bảo vệ và phải tránh điều trị đồng thời tia tử ngoại B cũng như trị liệu quang hóa học PUVA (xem Tương tác thuốc).
Chỉ có các bác sĩ có kinh nghiệm với điều trị ức chế miễn dịch và có điều kiện kiểm tra theo dõi thường xuyên (thăm khám toàn diện lâm sàng, huyết áp, các xét nghiệm) mới được kê thuốc Ciclosporin. Bệnh nhân ghép cơ quan cần được điều trị tại các trung tâm có đầy đủ các phương tiện cần thiết đồng thời người bác sĩ chịu trách nhiệm điều trị duy trì và tiếp tục cần phải được biết mọi thông tin cần thiết để chăm sóc bệnh nhân được tốt.
Dùng cho trẻ em:
Tài liệu về việc sử dụng Ciclosporin còn hạn chế ngoại trừ trường hợp hội chứng thận hư. Việc sử dụng thuốc cho bệnh nhân dưới 16 tuổi trong các chỉ định khác ngoài cấy ghép cơ quan do vậy không được đề nghị trừ trường hợp hội chứng thận hư.
Các yếu tố nguy cơ liên quan đến việc chuyển sang dùng các dạng thuốc ciclosporin khác:
Khi đã bắt đầu điều trị với Ciclosporin, cần theo dõi sát nồng độ ciclosporin trong máu, creatinine huyết thanh và huyết áp trước khi chuyển sang một dạng ciclosporin uống khác vì chắc chắn sẽ có sự khác biệt về sinh khả dụng. Nguyên tắc này không áp dụng khi chuyển từ Ciclosporin viên nang mềm sang dạng Ciclosporin dung dịch uống vì hai dạng này có hoạt tính sinh học giống nhau.
Việc sử dụng kết hợp với các thuốc ức chế miễn dịch khác:
Ciclosporin không được dùng kết hợp với các thuốc ức chế miễn dịch khác ngoại trừ corticosteroid, mặc dù có một số trung tâm dùng thuốc này kết hợp với azathioprine và corticosteroid hay các thuốc ức chế miễn dịch khác (tất cả đều với liều thấp) cho bệnh nhân ghép cơ quan nhằm làm giảm sự xuất hiện các tác dụng ngoại ý về chức năng hay cấu trúc của thận. Nếu việc dùng kết hợp được thực hiện cần lưu ý tới nguy cơ ức chế miễn dịch quá mức, cùng với sự tăng nhạy cảm với nhiễm trùng và sự hình thành u lympho.
Tác động tới chức năng thận:
Tăng creatinine và urê huyết là một biến chứng khá thường gặp và nặng có thể xuất hiện trong một vài tuần đầu điều trị, tuy vậy các rối loạn chức năng này thường tùy thuộc vào liều dùng và sẽ trở về bình thường khi giảm liều. Khi điều trị lâu dài có thể dẫn tới thay đổi về cấu trúc của thận (như xơ kẽ) đòi hỏi phải phân biệt với các dấu hiệu thải ghép mãn tính ở bệnh nhân ghép thận.
Tác động tới chức năng gan:
Ciclosporin cũng có thể làm tăng bilirubin huyết thanh phụ thuộc liều dùng và có thể trở về bình thường được và hiếm gặp hơn, tăng enzyme gan. Do vậy cần kiểm tra thường xuyên các chỉ số về chức năng gan và thận, cùng với việc giảm liều nếu cần.
Xác định nồng độ ciclosporin trong máu:
Nồng độ ciclosporin trong máu được xác định tốt nhất bằng cách dùng một loại kháng thể đặc hiệu đơn dòng vô tính. Một chọn lựa khác là có thể dùng HPLC cũng định lượng được dạng thuốc không đổi. Thử nghiệm về huyết tương hay huyết thanh cần có một bảng mẫu ghi riêng rẽ (thời gian và nhiệt độ). Bắt đầu theo dõi nồng độ thuốc trong máu ở bệnh nhân ghép gan cần thực hiện phương thức dùng kháng thể đặc hiệu đơn dòng hay tiến hành song song cả phương pháp trên cùng việc dùng kháng thể không đặc hiệu đơn dòng để đảm bảo có được nồng độ có tác dụng ức chế miễn dịch thích hợp.
Cần lưu ý nồng độ ciclosporin trong máu, trong huyết tương hay huyết thanh chỉ là một trong nhiều yếu tố tạo nên tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Các kết quả thu được do vậy chỉ giúp cho việc định hướng liều dùng trong mối tương quan với thực tế lâm sàng và các chỉ số về xét nghiệm.
Theo dõi huyết áp:
Cần kiểm tra huyết áp đều đặn trong khi điều trị Ciclosporin và dùng các thuốc chữa tăng huyết áp thích hợp khi cần thiết.
Các thay đổi về sinh hóa:
Ðiều trị với Ciclosporin đôi khi có thể làm tăng nhẹ, có hồi phục lipid máu nên cần định lượng lipid trước và sau khi điều trị được 1 tháng. Nếu trường hợp này xảy ra có thể thực hiện chế độ ăn kiêng và nếu có thể, giảm liều Ciclosporin.
Bệnh nhân điều trị Ciclosporin cần tránh chế độ ăn nhiều kali và không được dùng các thuốc có kali hay thuốc lợi tiểu giữ kali.
Vì Ciclosporin đôi khi gây ra hoặc thúc đẩy tình trạng tăng kali máu, hoặc làm giảm magiê, cần theo dõi kali và magiê huyết thanh ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng thận nặng.
Thận trọng khi điều trị cho bệnh nhân tăng acid uríc máu.
Các thuốc phối hợp (xem Tương tác thuốc):
Bệnh nhân vẩy nến không được dùng đồng thời các thuốc ức chế bêta hoặc lợi tiểu.
Tiêm chủng có thể kém hiệu quả khi đang điều trị với Ciclosporin và cần tránh sử dụng vắc-xin sống.
Phát hiện sớm các rối loạn tăng sinh mô bạch huyết và các khối u ác tính:
Cũng như với các thuốc ức chế miễn dịch khác, cần lưu ý tới các nguy cơ rối loạn tăng sinh mô bạch huyết và khối u ác tính (đặc biệt là ở da). Bệnh nhân dùng Ciclosporin lâu dài phải được theo dõi chặt chẽ để đảm bảo phát hiện sớm các rối loạn này và cần ngừng điều trị khi các dấu hiệu tiền ác tính hoặc ác tính được xác định.
Phản ứng với tia tử ngoại:
Do nguy cơ về các biến đổi da ác tính, bệnh nhân điều trị Ciclosporin, đặc biệt ở những người điều trị bệnh vẩy nến hay viêm da dị ứng, cần được khuyến cáo tránh phơi nắng dưới ánh sáng mặt trời mà thiếu phương tiện bảo vệ và phải tránh điều trị đồng thời tia tử ngoại B cũng như trị liệu quang hóa học PUVA (xem Tương tác thuốc).
Hiệu Ứng Phụ/Tác Dụng Ngoại Ý :
Các tác dụng phụ thường giống nhau ở tất cả các chỉ định của thuốc, mặc dù có sự khác biệt về tần số xuất hiện và mức độ nặng. Do dùng liều cao hơn trong ghép cơ quan nên các tác dụng ngoại ý cũng thường gặp hơn và nặng hơn ở những người nhận ghép so với bệnh nhân được điều trị cho các bệnh khác.
Những tác dụng phụ hay gặp nhất là:
Giảm chức năng thận (10-50%), tăng huyết áp (15-40%), run (10-20%), rậm lông (15-40%), rối loạn tiêu hóa (gồm ăn kém ngon, buồn nôn, nôn, đau bụng, viêm dạ dày, viêm dạ dày ruột, tiêu chảy; 20-40%); phì đại lợi (10-30%), suy gan (khoảng 20%), nhiễm trùng (15-35%), mệt mỏi (tới khoảng 30%), đau đầu (tới khoảng 15%) và dị cảm (đặc biệt là cảm giác nóng rát ở tay và chân, thường trong tuần đầu điều trị; 10-50%).
Các tác dụng phụ dưới đây được ghi nhận là ít gặp hơn (khoảng 1-3%):
Mụn trứng cá, ban (có thể dị ứng), tăng đường huyết, tăng axít uríc huyết, tăng kali huyết, giảm magiê huyết; thiếu máu; loét dạ dày tá tràng, phù, tăng cân, co giật; đau bụng kinh hay mất kinh có thể phục hồi được. Ở bệnh nhân viêm màng bồ đào cá biệt có trường hợp xuất huyết (tại mắt và nơi khác).
Các tác dụng ngoại ý khác (khoảng Cảm giác nóng bừng, ngứa, chuột rút, yếu cơ, bệnh về cơ; tăng lipid máu, rối loạn tăng sinh mô bạch huyết (đặc biệt thâm nhiễm lymphô bào lành tính và u lymphô bào B); giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu; thiếu máu cục bộ cơ tim; viêm tụy cấp; lẫn lộn; rối loạn ý thức, rối loạn thính giác, rối loạn thị giác, sốt cao, chứng vú to ở nam giới. Có một vài báo cáo về viêm ruột kết.
Các dấu hiệu của bệnh não, rối loạn thị giác, vận động và mất ý thức được ghi nhận, đặc biệt ở bệnh nhân ghép gan.
Có một vài báo cáo gặp giảm số lượng tiểu cầu, trong một vài trường hợp có liên quan với thiếu máu tan máu ở mao mạch và suy thận (haemolytic uraemic syndrome) được ghi nhận. Cũng có ít trường hợp báo cáo về co giật.
Vì điều trị với Ciclosporin có thể đôi khi dẫn tới tăng lipid máu nhẹ có thể hồi phục, cần định lượng lipid máu trước khi điều trị và sau đó một tháng. Trường hợp thấy tăng cần giảm liều và/hoặc giảm lượng chất béo ăn vào.
Các rối loạn khối u và tăng sinh mô bạch huyết:
Có ghi nhận về khối u ác tính và rối loạn tạo mô bạch huyết, nhưng không có sự khác biệt lớn về tỷ lệ và sự phân bố so với những bệnh nhân dùng các thuốc ức chế miễn dịch khác.
Rối loạn tăng sinh mô bạch huyết xuất hiện ở một vài bệnh nhân vẩy nến điều trị với Ciclosporin nhưng sẽ hết sau khi ngừng thuốc ngay sau đó.
Diễn biến ác tính (bao gồm cả bệnh u lymphô Hodgkin's) đã được ghi nhận ở bệnh nhân có hội chứng thận hư được điều trị các thuốc ức chế miễn dịch (bao gồm cả Ciclosporin).
Viêm khớp dạng thấp thường gắn liền với nguy cơ rối loạn tăng sinh mô bạch huyết và rối loạn này có thể tăng lên do tác dụng ức chế miễn dịch của Ciclosporin. Cá biệt có báo cáo về u lymphô ác tính ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp điều trị Ciclosporin.
Những tác dụng phụ hay gặp nhất là:
Giảm chức năng thận (10-50%), tăng huyết áp (15-40%), run (10-20%), rậm lông (15-40%), rối loạn tiêu hóa (gồm ăn kém ngon, buồn nôn, nôn, đau bụng, viêm dạ dày, viêm dạ dày ruột, tiêu chảy; 20-40%); phì đại lợi (10-30%), suy gan (khoảng 20%), nhiễm trùng (15-35%), mệt mỏi (tới khoảng 30%), đau đầu (tới khoảng 15%) và dị cảm (đặc biệt là cảm giác nóng rát ở tay và chân, thường trong tuần đầu điều trị; 10-50%).
Các tác dụng phụ dưới đây được ghi nhận là ít gặp hơn (khoảng 1-3%):
Mụn trứng cá, ban (có thể dị ứng), tăng đường huyết, tăng axít uríc huyết, tăng kali huyết, giảm magiê huyết; thiếu máu; loét dạ dày tá tràng, phù, tăng cân, co giật; đau bụng kinh hay mất kinh có thể phục hồi được. Ở bệnh nhân viêm màng bồ đào cá biệt có trường hợp xuất huyết (tại mắt và nơi khác).
Các tác dụng ngoại ý khác (khoảng Cảm giác nóng bừng, ngứa, chuột rút, yếu cơ, bệnh về cơ; tăng lipid máu, rối loạn tăng sinh mô bạch huyết (đặc biệt thâm nhiễm lymphô bào lành tính và u lymphô bào B); giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu; thiếu máu cục bộ cơ tim; viêm tụy cấp; lẫn lộn; rối loạn ý thức, rối loạn thính giác, rối loạn thị giác, sốt cao, chứng vú to ở nam giới. Có một vài báo cáo về viêm ruột kết.
Các dấu hiệu của bệnh não, rối loạn thị giác, vận động và mất ý thức được ghi nhận, đặc biệt ở bệnh nhân ghép gan.
Có một vài báo cáo gặp giảm số lượng tiểu cầu, trong một vài trường hợp có liên quan với thiếu máu tan máu ở mao mạch và suy thận (haemolytic uraemic syndrome) được ghi nhận. Cũng có ít trường hợp báo cáo về co giật.
Vì điều trị với Ciclosporin có thể đôi khi dẫn tới tăng lipid máu nhẹ có thể hồi phục, cần định lượng lipid máu trước khi điều trị và sau đó một tháng. Trường hợp thấy tăng cần giảm liều và/hoặc giảm lượng chất béo ăn vào.
Các rối loạn khối u và tăng sinh mô bạch huyết:
Có ghi nhận về khối u ác tính và rối loạn tạo mô bạch huyết, nhưng không có sự khác biệt lớn về tỷ lệ và sự phân bố so với những bệnh nhân dùng các thuốc ức chế miễn dịch khác.
Rối loạn tăng sinh mô bạch huyết xuất hiện ở một vài bệnh nhân vẩy nến điều trị với Ciclosporin nhưng sẽ hết sau khi ngừng thuốc ngay sau đó.
Diễn biến ác tính (bao gồm cả bệnh u lymphô Hodgkin's) đã được ghi nhận ở bệnh nhân có hội chứng thận hư được điều trị các thuốc ức chế miễn dịch (bao gồm cả Ciclosporin).
Viêm khớp dạng thấp thường gắn liền với nguy cơ rối loạn tăng sinh mô bạch huyết và rối loạn này có thể tăng lên do tác dụng ức chế miễn dịch của Ciclosporin. Cá biệt có báo cáo về u lymphô ác tính ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp điều trị Ciclosporin.
Liều Lượng & Cách Dùng :
Dùng thuốc Ciclosporin đường uống được khuyến nghị trong hầu hết các trường hợp. Các ngoại lệ được liệt kê trong phần thông tin về dạng thuốc Ciclosporin truyền tĩnh mạch.
Ciclosporin được hấp thu nhanh hơn (thời gian để thuốc đạt nồng độ tối đa trung bình sớm hơn 1 giờ và nồng độ thuốc tối đa trung bình cao hơn 59%) và cho thấy tính sinh khả dụng trung bình (AUC) cao hơn 29% với liều duy trì dùng cho các bệnh nhân ghép thận. Ở những bệnh nhân hấp thu ciclosporin kém (đặc biệt với liều uống cao) sự khác biệt về sinh khả dụng với Ciclosporin có thể tới hơn 100%.
Tổng liều lượng dùng hàng ngày của Ciclosporin nên chia làm hai lần (sáng và tối).
Ghép cơ quan:
Mức liều được đề nghị dưới đây chỉ mang tính chất hướng dẫn gợi ý. Cần theo dõi đều đặn nồng độ ciclosporin trong máu; công việc này có thể thực hiện được bằng phương pháp RIA dựa trên các kháng thể đơn dòng vô tính. Kết quả thu được giúp cho việc quyết định liều dùng thực tế để đạt được nồng độ thuốc theo nhu cầu.
Ghép tạng:
Cần bắt đầu với liều từ 10-15mg/kg chia làm 2 lần trước phẫu thuật tối đa 12 giờ và tiếp tục duy trì hàng ngày trong 1-2 tuần sau mổ. Sau đó giảm dần liều lượng cho tới khi đạt được liều duy trì khoảng 2-6mg/kg/ngày chia làm 2 lần (tùy theo nồng độ thuốc trong máu).
Tổng liều lượng dùng hàng ngày của Ciclosporin nên chia làm hai lần.
Ở các bệnh nhân ghép thận các liều dùng ở mức thấp trong khoảng trên (Khi dùng Ciclosporin cùng với các thuốc ức chế miễn dịch khác (như corticosteroid hay khi dùng phối hợp 3-4 thuốc) có thể cần giảm liều (ví dụ 3-6mg/kg/ngày trong giai đoạn đầu điều trị).
Ghép tủy xương:
Liều ban đầu được dùng một ngày trước khi ghép, nên dùng đường truyền tĩnh mạch. Nếu bệnh nhân bắt đầu với đường uống cần dùng với liều 12,5-15mg/kg/ngày, bắt đầu 1 ngày trước khi ghép.
Ðiều trị duy trì với liều khoảng 12,5mg/kg/ngày phải được thực hiện từ 3-6 tháng (nên điều trị 6 tháng) trước khi giảm dần liều cho tới khi ngừng thuốc là một năm sau khi ghép.
Có thể phải dùng liều cao hơn hoặc theo đường tĩnh mạch trong trường hợp có rối loạn tiêu hóa làm giảm hấp thu.
Tổng liều lượng dùng hàng ngày của Ciclosporin nên chia làm hai lần (sáng và tối).
Bệnh cơ quan ghép chống lại vật chủ (GVHD) có thể xuất hiện sau khi ngừng thuốc Ciclosporin nhưng thường đáp ứng với việc dùng lại thuốc. Cần dùng với liều thấp trong trường hợp điều trị GVHD nhẹ, mạn tính.
Các chỉ định khác ngoài ghép:
Hiện chưa có kinh nghiệm với dạng thuốc dùng ngoài đường tiêu hóa với các chỉ định ngoài ghép cơ quan.
Viêm màng bồ đào nội sinh:
Liều dùng:
Bắt đầu uống 5mg/kg/ngày chia 2 lần tới khi tình trạng viêm và thị lực được cải thiện. Trường hợp bệnh dai dẳng khó chữa có thể phải tăng liều tới 7mg/kg/ngày trong một thời gian ngắn.
Có thể kết hợp thêm điều trị toàn thân steroid (ví dụ prednisone 0,2-0,6mg/kg/ngày) với Ciclosporin để đẩy mạnh quá trình lui bệnh lúc đầu hoặc nhằm chống lại những đợt viêm mắt và/hoặc nếu dùng đơn trị với loại này không hoàn toàn kiềm chế được bệnh. Cần ngừng thuốc Ciclosporin nếu không đạt được cải thiện sau ba tháng.
Trong khi điều trị duy trì, cần giảm dần tới liều hữu dụng thấp nhất và liều này không vượt quá 5mg/kg/ngày trong thời kỳ lui bệnh.
Theo dõi chức năng thận:
Ciclosporin có thể ảnh hưởng tới chức năng thận và do vậy cần xác định giá trị tin cậy về creatinine huyết thanh trước khi điều trị. Giá trị này cần được lấy từ ít nhất 2 lần xét nghiệm, cả hai lần đều cho thấy chức năng thận bình thường khi dùng các cách xác định độ thanh thải creatinine thích hợp (như DETTLI). Ðịnh lượng creatinine huyết thanh và đo huyết áp cần được tiến hành hàng tuần trong vòng 4 tuần đầu điều trị và hàng tháng tiếp theo, hoặc thường xuyên hơn khi tăng liều. Cần giảm liều khoảng 25-50% nếu creatinine huyết thanh vượt quá mức thông thường 30% - ngay cả khi giá trị này vẫn nằm trong giới hạn bình thường - và ngừng thuốc Ciclosporin nếu chỉ số đó không giảm trong vòng một tháng. Trong trường hợp creatinine vượt quá giá trị thông thường 20-30% trong một thời gian ngắn, cần loại trừ khả năng tăng không do thận bằng cách làm xét nghiệm nhiều lần. Nếu huyết áp tăng đáng kể so với mức bình thường cần điều trị hạ áp và giảm liều Ciclosporin hoặc ngừng thuốc nếu tình trạng bình thường không đạt được sau đó.
Các chỉ định về da liễu:
Liều dùng cho bệnh vẩy nến:
Ðể tạo tác dụng lui bệnh, liều dùng ban đầu (uống) được đề nghị là 2,5mg/kg/ngày chia làm 2 lần, tăng liều nếu tình trạng bệnh không được cải thiện sau khi điều trị 4 tuần với mức 0,5-1mg/kg hàng tháng cho tới liều 5mg/kg/ngày. Ngừng điều trị ở những bệnh nhân không đạt được sự cải thiện tại nơi tổn thương trong vòng 4 tuần với liều 5mg/kg/ngày, hay ở những người có mức liều hữu dụng không phù hợp với các hướng dẫn về an toàn đưa ra dưới đây (xem phần Chú ý đặc biệt). Liều ban đầu 5 mg/kg/ngày được áp dụng cho những bệnh nhân trong tình trạng cần được cải thiện nhanh.
Ðiều trị duy trì liều lượng cần được điều chỉnh trong từng trường hợp cụ thể cho tới mức liều hữu dụng thấp nhất có thể được và không vượt quá 5mg/kg/ngày. Nếu tình trạng lui bệnh được duy trì trong thời gian 6 tháng, cần giảm liều Ciclosporin cho tới hết, mặc dù nguy cơ tái phát sau khi ngừng thuốc là rất cao.
Liều dùng trong viêm da dị ứng:
Mức liều được đề nghị ở người lớn và thanh niên hơn 16 tuổi là 2,5-5mg/kg/ngày uống làm 2 lần. Nếu liều ban đầu 2,5mg/kg/ngày không đạt được đáp ứng tốt trong 2 tuần điều trị, có thể tăng nhanh lên tối đa là 5mg/kg. Trong các trường hợp rất nặng, tác dụng lui bệnh tốt và nhanh thường đạt được với liều ban đầu 5mg/kg/ngày.
Kinh nghiệm với Ciclosporin trong điều trị dài ngày viêm da dị ứng còn hạn chế và do vậy từng đợt điều trị cụ thể cần được áp dụng và tối đa là 8 tuần.
Cần ngừng điều trị ở những bệnh nhân không đáp ứng thích đáng sau một tháng điều trị với liều 5mg/kg/ngày.
Chú ý đặc biệt:
- Trước khi điều trị bệnh nhân phải được thông báo kỹ về những lợi ích và nguy cơ có thể xảy ra khi điều trị Ciclosporin, và về những vấn đề hay gặp phải do bệnh tái phát sau khi ngừng thuốc.
- Bệnh nhân suy thận, tăng huyết áp không kiềm chế được hay bị nhiễm trùng, hoặc có các biểu hiện ác tính ngoại trừ ở da không được điều trị với Ciclosporin. Lưu ý ở những bệnh nhân tăng acíd uríc huyết (xem Chú ý đề phòng và Thận trọng lúc dùng).
- Ngừng Ciclosporin nếu có tăng huyết áp không đáp ứng với điều trị.
▧ Theo dõi chức năng thận : xem phần Viêm màng bồ đào nội sinh.
▧ Bệnh vẩy nến và khối u da : sự tiến triển của các biểu hiện ác tính (đặc biệt tại da) được ghi nhận trên các bệnh nhân được điều trị với Ciclosporin cũng như khi dùng các phương pháp điều trị khác. Những tổn thương không đặc trưng cho vẩy nến hoặc có khả năng là ác tính hay tiền ác tính do vậy phải được sinh thiết trước khi điều trị Ciclosporin. Những bệnh nhân có thay đổi ác tính hay tiền ác tính tại da chỉ được dùng Ciclosporin sau khi đã điều trị thích đáng và chỉ khi không còn phương pháp điều trị hiệu quả nào khác (xem Chống chỉ định).
▧ Viêm da dị ứng và nhiễm trùng da : nhiễm herpes simplex tiến triển cần được điều trị hết trước khi bắt đầu điều trị Ciclosporin nhưng không nhất thiết phải ngừng thuốc khi thấy xuất hiện trong quá trình điều trị, chỉ trừ trường hợp viêm nhiễm nặng. Nhiễm trùng da do staphylococcus aureus không phải là chống chỉ định tuyệt đối dùng Ciclosporin, nhưng cần được điều trị với thuốc kháng khuẩn thích hợp. Tuy nhiên không được dùng erythromycin dạng uống vì được biết có khả năng làm tăng lượng ciclosporin trong máu (xem Tương tác thuốc). Nếu không còn chọn lựa nào khác thì phải theo dõi sát nồng độ ciclosporin trong máu, chức năng thận và các tác dụng ngoại ý của ciclosporin.
Viêm khớp dạng thấp:
Liều dùng:
Trong 6 tuần đầu, uống 3mg/kg/ngày chia làm 2 lần. Nếu chưa đạt được tác dụng tốt, cần tăng dần tới liều tối đa là 5mg/kg, tùy thuộc vào các điều kiện đưa ra dưới đây. Cần ngừng điều trị nếu không đạt được đáp ứng rõ ràng sau 3 tháng. Ðiều trị duy trì cần điều chỉnh liều cho từng trường hợp cụ thể tùy thuộc vào khả năng dung nạp. Ciclosporin có thể được sử dụng cùng với corticosteroid liều thấp và/hoặc NSAID.
Chú ý đặc biệt:
- Trước khi điều trị bệnh nhân phải được thông báo kỹ về những lợi ích và nguy cơ có thể xảy ra khi điều trị Ciclosporin.
- Những bệnh nhân suy thận, cao huyết áp không kiềm chế được hoặc bị nhiễm trùng, hay bất cứ biểu hiện ác tính nào không được điều trị với Ciclosporin (xem Chống chỉ định). Lưu ý những bệnh nhân tăng acíd uríc máu hoặc tăng kali huyết (xem Chú ý đề phòng và Thận trọng lúc dùng).
- Ciclosporin có thể làm ảnh hưởng tới chức năng thận do vậy cần định lượng mức creatinine huyết thanh tin cậy trước khi trước khi điều trị. Kết quả này cần được xác định từ ít nhất hai lần xét nghiệm, cả hai lần đều cho thấy chức năng thận bình thường khi dùng các cách xác định độ thanh thải creatinine thích hợp (như DETTLI). Ðịnh lượng creatinine huyết thanh và đo huyết áp cần được tiến hành hàng tuần trong vòng 4 tuần đầu điều trị và hàng tháng tiếp theo, hoặc thường xuyên hơn khi tăng liều, và khi NSAID được bổ sung vào phác đồ điều trị hoặc khi tăng liều thuốc NSAID đang dùng. Cần giảm liều creatinine huyết thanh vượt quá mức thông thường 30% từ 2 lần trở lên, ngay cả khi nó vẫn nằm trong giới hạn bình thường. Trường hợp creatinine vượt quá mức thông thường 20-30%, sự tăng nhất thời không do thận phải được loại trừ bằng cách làm xét nghiệm nhiều lần. Trường hợp chỉ số xét nghiệm tăng hơn 50% cần giảm một nửa liều dùng Ciclosporin. Cần ngừng điều trị nếu không có đáp ứng với việc giảm liều trong vòng một tháng.
- Nếu huyết áp tăng đáng kể so với mức bình thường cần điều trị hạ áp thích hợp và giảm liều Ciclosporin hoặc ngừng thuốc nếu tình trạng bình thường không đạt được sau đó.
- Cũng như với các phương pháp điều trị ức chế miễn dịch lâu dài khác, cần lưu ý tới khả năng tăng sinh mô bạch huyết (xem Chú ý đề phòng và Thận trọng lúc dùng).
Hội chứng thận hư:
Liều dùng:
Ðể tạo tác dụng lui bệnh nên uống ngày hai lần, người lớn 5mg/kg/ngày và trẻ em 6mg/kg/ngày, ngoại trừ ở bệnh nhân suy thận, liều ban đầu không nên vượt quá 2,5mg/kg/ngày (chống chỉ định khi creatinine huyết thanh > 200mcmol/l ở người lớn và >140mcmol/l ở trẻ em).
Các bệnh nhân (đặc biệt nhóm kháng steroid) không đáp ứng thích đáng với Ciclosporin đơn trị cần được dùng đồng thời steroid uống với liều thấp. Sau ba tháng điều trị, nếu bệnh không được cải thiện cần ngưng trị với Ciclosporin.
Liều dùng cần được điều chỉnh cho từng cá thể tùy theo mức độ hiệu quả về phục hồi chức năng (protein niệu) và độ an toàn (chủ yếu là creatinine huyết thanh), nhưng không vượt quá 5 mg/kg/ngày ở người lớn và 6mg/kg/ngày cho trẻ em.
Khi điều trị duy trì cần giảm liều dần tới mức hữu hiệu thấp nhất.
Theo dõi chức năng thận:
Ciclosporin có thể làm ảnh hưởng tới chức năng thận nên cần định lượng creatinine huyết thanh ít nhất 2 lần trước khi điều trị. Ðịnh lượng creatinine huyết thanh và đo huyết áp cần được tiến hành hàng tuần trong vòng 4 tuần đầu điều trị và hàng tháng tiếp theo, hoặc thường xuyên hơn khi tăng liều. Cần giảm liều khoảng 25-50% nếu creatinine huyết thanh vượt quá mức thông thường hơn 30%, trường hợp creatinine vượt quá mức thông thường 20-30%, sự tăng nhất thời ngoài thận phải được loại trừ bằng cách làm xét nghiệm nhiều lần.
Nếu huyết áp tăng cao đáng kể so với mức bình thường cần điều trị hạ áp thích hợp và giảm liều Ciclosporin hoặc ngừng thuốc nếu tình trạng bình thường không đạt được sau đó.
Những bệnh nhân có các chỉ số về chức năng thận bất thường phải được bắt đầu với liều điều trị 2,5mg/kg/ngày và được theo dõi chặt chẽ. Không dùng Ciclosporin cho người lớn có mức creatinine > 200mcmol/l (>140mcmol/l ở trẻ em) (xem Chống chỉ định). Do bản thân hội chứng thận hư tự nó đã bao gồm sự suy giảm về chức năng thận, những thay đổi do Ciclosporin có thể khó được phát hiện, và điều này đã giải thích tại sao có một vài báo cáo về những thay đổi về cấu trúc thận không kèm tăng creatinine huyết thanh. Do vậy sinh thiết thận cần được lưu tâm ở những bệnh nhân tổn thương tối thiểu phụ thuộc steroid sử dụng Ciclosporin trong thời gian hơn một năm.
Hiện chưa có tài liệu về Ciclosporin ở trẻ nhỏ và tài liệu về Ciclosporin ở lứa tuổi này còn hạn chế mặc dù không có rối loạn nào được báo cáo ở trẻ hơn một tuổi với liều dùng tiêu chuẩn. Một vài nghiên cứu về nhi khoa cho thấy rằng trẻ em cần và dung nạp liều thuốc tính theo kg thể trọng cao hơn ở người lớn. Bệnh nhân với các rối loạn suy gan nặng cần được theo dõi chặt chẽ creatinine huyết thanh và, nếu có thể nồng độ ciclosporin, kèm theo là việc điều chỉnh liều nếu cần thiết.
Bệnh nhân với nồng độ thuốc tối thiểu hay biến đổi hoặc ở người cần dùng liều Ciclosporin rất cao có thể là những người hấp thu kém hay hấp thu không ổn định ciclosporin (như bệnh nhân xơ túi mật, bệnh nhân ghép gan có kèm ứ mật hay việc bài tiết mật kém, trẻ em hoặc một vài bệnh nhân ghép thận) có thể có khả năng hấp thu tốt khi chuyển sang dùng Ciclosporin. Do vậy ở nhóm người này việc tăng tính khả dụng sinh học của ciclosporin có thể mạnh hơn sau khi chuyển với liều tương đương từ Ciclosporin sang Ciclosporin và liều dùng Ciclosporin do đó cần điều chỉnh xuống cho phù hợp với nồng độ thuốc tối thiểu cụ thể cần đạt.
Cần nhấn mạnh rằng sự hấp thu của ciclosporin từ Ciclosporin ít bị thay đổi hơn và mối tương quan giữa nồng độ ciclosporin tối thiểu và lượng thuốc được hấp thụ (AUC) chặt chẽ hơn nhiều so với Ciclosporin. Ðiều này làm cho nồng độ ciclosporin tối thiểu ổn định hơn và đáng tin cậy hơn trong quá trình theo dõi điều trị.
Bệnh nhân ghép cơ quan:
Cần theo dõi Cmin khoảng 4-7 ngày sau khi chuyển sang dùng Ciclosporin và cần theo dõi các chỉ số an toàn lâm sàng như creatinine huyết thanh và huyết áp trong vòng 2 tháng đầu sau khi chuyển thuốc và điều chỉnh liều dùng nếu nồng độ thuốc tối thiểu vượt ra ngoài mức liều điều trị và/hoặc khi các thông số an toàn lâm sàng thay đổi.
Bệnh nhân với các chỉ định khác ngoài ghép cơ quan:
Liều lượng cần được giảm xuống nếu thấy xuất hiện các tác dụng ngoại ý.
Trong những trường hợp bác sỹ kê toa cho rằng sự giảm hiệu quả tạm thời là chấp nhận được (như trong các chỉ định về da liễu), Ciclosporin cần được bắt đầu với liều 2,5-3mg/kg/ngày và sau đó điều chỉnh lại theo các thông số về hiệu quả và an toàn.
Cần theo dõi huyết áp và creatinine hàng tuần trong tháng đầu sau khi chuyển thuốc và hàng tháng tiếp theo. Giảm liều nếu huyết áp tăng đáng kể hoặc khi creatinine huyết thanh vượt quá giá trị đo được trước đó 30% qua 2 lần xác định trở lên (xem phần Theo dõi chức năng thận trong mục Chú ý đặc biệt cho mỗi chỉ định). Trường hợp creatinine vượt quá mức thông thường 20-30%, khả năng tăng tạm thời không do thận phải được loại trừ bằng cách làm xét nghiệm nhiều lần. Nếu xuất hiện các dấu hiệu nhiễm độc không mong muốn hoặc ciclosporin không tạo được tác dụng mong muốn cần xác định nồng độ thuốc tối thiểu trong máu.
Cách dùng:
Tổng liều dùng hàng ngày của Ciclosporin nên chia làm hai lần (sáng và tối).
Có thể nhận thấy mùi vị đặc biệt của thuốc khi mở vỉ thuốc, điều này là bình thường và không cho thấy có sự thay đổi gì đối với viên thuốc.
Cần nuốt cả viên khi uống.
Ciclosporin được hấp thu nhanh hơn (thời gian để thuốc đạt nồng độ tối đa trung bình sớm hơn 1 giờ và nồng độ thuốc tối đa trung bình cao hơn 59%) và cho thấy tính sinh khả dụng trung bình (AUC) cao hơn 29% với liều duy trì dùng cho các bệnh nhân ghép thận. Ở những bệnh nhân hấp thu ciclosporin kém (đặc biệt với liều uống cao) sự khác biệt về sinh khả dụng với Ciclosporin có thể tới hơn 100%.
Tổng liều lượng dùng hàng ngày của Ciclosporin nên chia làm hai lần (sáng và tối).
Ghép cơ quan:
Mức liều được đề nghị dưới đây chỉ mang tính chất hướng dẫn gợi ý. Cần theo dõi đều đặn nồng độ ciclosporin trong máu; công việc này có thể thực hiện được bằng phương pháp RIA dựa trên các kháng thể đơn dòng vô tính. Kết quả thu được giúp cho việc quyết định liều dùng thực tế để đạt được nồng độ thuốc theo nhu cầu.
Ghép tạng:
Cần bắt đầu với liều từ 10-15mg/kg chia làm 2 lần trước phẫu thuật tối đa 12 giờ và tiếp tục duy trì hàng ngày trong 1-2 tuần sau mổ. Sau đó giảm dần liều lượng cho tới khi đạt được liều duy trì khoảng 2-6mg/kg/ngày chia làm 2 lần (tùy theo nồng độ thuốc trong máu).
Tổng liều lượng dùng hàng ngày của Ciclosporin nên chia làm hai lần.
Ở các bệnh nhân ghép thận các liều dùng ở mức thấp trong khoảng trên (Khi dùng Ciclosporin cùng với các thuốc ức chế miễn dịch khác (như corticosteroid hay khi dùng phối hợp 3-4 thuốc) có thể cần giảm liều (ví dụ 3-6mg/kg/ngày trong giai đoạn đầu điều trị).
Ghép tủy xương:
Liều ban đầu được dùng một ngày trước khi ghép, nên dùng đường truyền tĩnh mạch. Nếu bệnh nhân bắt đầu với đường uống cần dùng với liều 12,5-15mg/kg/ngày, bắt đầu 1 ngày trước khi ghép.
Ðiều trị duy trì với liều khoảng 12,5mg/kg/ngày phải được thực hiện từ 3-6 tháng (nên điều trị 6 tháng) trước khi giảm dần liều cho tới khi ngừng thuốc là một năm sau khi ghép.
Có thể phải dùng liều cao hơn hoặc theo đường tĩnh mạch trong trường hợp có rối loạn tiêu hóa làm giảm hấp thu.
Tổng liều lượng dùng hàng ngày của Ciclosporin nên chia làm hai lần (sáng và tối).
Bệnh cơ quan ghép chống lại vật chủ (GVHD) có thể xuất hiện sau khi ngừng thuốc Ciclosporin nhưng thường đáp ứng với việc dùng lại thuốc. Cần dùng với liều thấp trong trường hợp điều trị GVHD nhẹ, mạn tính.
Các chỉ định khác ngoài ghép:
Hiện chưa có kinh nghiệm với dạng thuốc dùng ngoài đường tiêu hóa với các chỉ định ngoài ghép cơ quan.
Viêm màng bồ đào nội sinh:
Liều dùng:
Bắt đầu uống 5mg/kg/ngày chia 2 lần tới khi tình trạng viêm và thị lực được cải thiện. Trường hợp bệnh dai dẳng khó chữa có thể phải tăng liều tới 7mg/kg/ngày trong một thời gian ngắn.
Có thể kết hợp thêm điều trị toàn thân steroid (ví dụ prednisone 0,2-0,6mg/kg/ngày) với Ciclosporin để đẩy mạnh quá trình lui bệnh lúc đầu hoặc nhằm chống lại những đợt viêm mắt và/hoặc nếu dùng đơn trị với loại này không hoàn toàn kiềm chế được bệnh. Cần ngừng thuốc Ciclosporin nếu không đạt được cải thiện sau ba tháng.
Trong khi điều trị duy trì, cần giảm dần tới liều hữu dụng thấp nhất và liều này không vượt quá 5mg/kg/ngày trong thời kỳ lui bệnh.
Theo dõi chức năng thận:
Ciclosporin có thể ảnh hưởng tới chức năng thận và do vậy cần xác định giá trị tin cậy về creatinine huyết thanh trước khi điều trị. Giá trị này cần được lấy từ ít nhất 2 lần xét nghiệm, cả hai lần đều cho thấy chức năng thận bình thường khi dùng các cách xác định độ thanh thải creatinine thích hợp (như DETTLI). Ðịnh lượng creatinine huyết thanh và đo huyết áp cần được tiến hành hàng tuần trong vòng 4 tuần đầu điều trị và hàng tháng tiếp theo, hoặc thường xuyên hơn khi tăng liều. Cần giảm liều khoảng 25-50% nếu creatinine huyết thanh vượt quá mức thông thường 30% - ngay cả khi giá trị này vẫn nằm trong giới hạn bình thường - và ngừng thuốc Ciclosporin nếu chỉ số đó không giảm trong vòng một tháng. Trong trường hợp creatinine vượt quá giá trị thông thường 20-30% trong một thời gian ngắn, cần loại trừ khả năng tăng không do thận bằng cách làm xét nghiệm nhiều lần. Nếu huyết áp tăng đáng kể so với mức bình thường cần điều trị hạ áp và giảm liều Ciclosporin hoặc ngừng thuốc nếu tình trạng bình thường không đạt được sau đó.
Các chỉ định về da liễu:
Liều dùng cho bệnh vẩy nến:
Ðể tạo tác dụng lui bệnh, liều dùng ban đầu (uống) được đề nghị là 2,5mg/kg/ngày chia làm 2 lần, tăng liều nếu tình trạng bệnh không được cải thiện sau khi điều trị 4 tuần với mức 0,5-1mg/kg hàng tháng cho tới liều 5mg/kg/ngày. Ngừng điều trị ở những bệnh nhân không đạt được sự cải thiện tại nơi tổn thương trong vòng 4 tuần với liều 5mg/kg/ngày, hay ở những người có mức liều hữu dụng không phù hợp với các hướng dẫn về an toàn đưa ra dưới đây (xem phần Chú ý đặc biệt). Liều ban đầu 5 mg/kg/ngày được áp dụng cho những bệnh nhân trong tình trạng cần được cải thiện nhanh.
Ðiều trị duy trì liều lượng cần được điều chỉnh trong từng trường hợp cụ thể cho tới mức liều hữu dụng thấp nhất có thể được và không vượt quá 5mg/kg/ngày. Nếu tình trạng lui bệnh được duy trì trong thời gian 6 tháng, cần giảm liều Ciclosporin cho tới hết, mặc dù nguy cơ tái phát sau khi ngừng thuốc là rất cao.
Liều dùng trong viêm da dị ứng:
Mức liều được đề nghị ở người lớn và thanh niên hơn 16 tuổi là 2,5-5mg/kg/ngày uống làm 2 lần. Nếu liều ban đầu 2,5mg/kg/ngày không đạt được đáp ứng tốt trong 2 tuần điều trị, có thể tăng nhanh lên tối đa là 5mg/kg. Trong các trường hợp rất nặng, tác dụng lui bệnh tốt và nhanh thường đạt được với liều ban đầu 5mg/kg/ngày.
Kinh nghiệm với Ciclosporin trong điều trị dài ngày viêm da dị ứng còn hạn chế và do vậy từng đợt điều trị cụ thể cần được áp dụng và tối đa là 8 tuần.
Cần ngừng điều trị ở những bệnh nhân không đáp ứng thích đáng sau một tháng điều trị với liều 5mg/kg/ngày.
Chú ý đặc biệt:
- Trước khi điều trị bệnh nhân phải được thông báo kỹ về những lợi ích và nguy cơ có thể xảy ra khi điều trị Ciclosporin, và về những vấn đề hay gặp phải do bệnh tái phát sau khi ngừng thuốc.
- Bệnh nhân suy thận, tăng huyết áp không kiềm chế được hay bị nhiễm trùng, hoặc có các biểu hiện ác tính ngoại trừ ở da không được điều trị với Ciclosporin. Lưu ý ở những bệnh nhân tăng acíd uríc huyết (xem Chú ý đề phòng và Thận trọng lúc dùng).
- Ngừng Ciclosporin nếu có tăng huyết áp không đáp ứng với điều trị.
▧ Theo dõi chức năng thận : xem phần Viêm màng bồ đào nội sinh.
▧ Bệnh vẩy nến và khối u da : sự tiến triển của các biểu hiện ác tính (đặc biệt tại da) được ghi nhận trên các bệnh nhân được điều trị với Ciclosporin cũng như khi dùng các phương pháp điều trị khác. Những tổn thương không đặc trưng cho vẩy nến hoặc có khả năng là ác tính hay tiền ác tính do vậy phải được sinh thiết trước khi điều trị Ciclosporin. Những bệnh nhân có thay đổi ác tính hay tiền ác tính tại da chỉ được dùng Ciclosporin sau khi đã điều trị thích đáng và chỉ khi không còn phương pháp điều trị hiệu quả nào khác (xem Chống chỉ định).
▧ Viêm da dị ứng và nhiễm trùng da : nhiễm herpes simplex tiến triển cần được điều trị hết trước khi bắt đầu điều trị Ciclosporin nhưng không nhất thiết phải ngừng thuốc khi thấy xuất hiện trong quá trình điều trị, chỉ trừ trường hợp viêm nhiễm nặng. Nhiễm trùng da do staphylococcus aureus không phải là chống chỉ định tuyệt đối dùng Ciclosporin, nhưng cần được điều trị với thuốc kháng khuẩn thích hợp. Tuy nhiên không được dùng erythromycin dạng uống vì được biết có khả năng làm tăng lượng ciclosporin trong máu (xem Tương tác thuốc). Nếu không còn chọn lựa nào khác thì phải theo dõi sát nồng độ ciclosporin trong máu, chức năng thận và các tác dụng ngoại ý của ciclosporin.
Viêm khớp dạng thấp:
Liều dùng:
Trong 6 tuần đầu, uống 3mg/kg/ngày chia làm 2 lần. Nếu chưa đạt được tác dụng tốt, cần tăng dần tới liều tối đa là 5mg/kg, tùy thuộc vào các điều kiện đưa ra dưới đây. Cần ngừng điều trị nếu không đạt được đáp ứng rõ ràng sau 3 tháng. Ðiều trị duy trì cần điều chỉnh liều cho từng trường hợp cụ thể tùy thuộc vào khả năng dung nạp. Ciclosporin có thể được sử dụng cùng với corticosteroid liều thấp và/hoặc NSAID.
Chú ý đặc biệt:
- Trước khi điều trị bệnh nhân phải được thông báo kỹ về những lợi ích và nguy cơ có thể xảy ra khi điều trị Ciclosporin.
- Những bệnh nhân suy thận, cao huyết áp không kiềm chế được hoặc bị nhiễm trùng, hay bất cứ biểu hiện ác tính nào không được điều trị với Ciclosporin (xem Chống chỉ định). Lưu ý những bệnh nhân tăng acíd uríc máu hoặc tăng kali huyết (xem Chú ý đề phòng và Thận trọng lúc dùng).
- Ciclosporin có thể làm ảnh hưởng tới chức năng thận do vậy cần định lượng mức creatinine huyết thanh tin cậy trước khi trước khi điều trị. Kết quả này cần được xác định từ ít nhất hai lần xét nghiệm, cả hai lần đều cho thấy chức năng thận bình thường khi dùng các cách xác định độ thanh thải creatinine thích hợp (như DETTLI). Ðịnh lượng creatinine huyết thanh và đo huyết áp cần được tiến hành hàng tuần trong vòng 4 tuần đầu điều trị và hàng tháng tiếp theo, hoặc thường xuyên hơn khi tăng liều, và khi NSAID được bổ sung vào phác đồ điều trị hoặc khi tăng liều thuốc NSAID đang dùng. Cần giảm liều creatinine huyết thanh vượt quá mức thông thường 30% từ 2 lần trở lên, ngay cả khi nó vẫn nằm trong giới hạn bình thường. Trường hợp creatinine vượt quá mức thông thường 20-30%, sự tăng nhất thời không do thận phải được loại trừ bằng cách làm xét nghiệm nhiều lần. Trường hợp chỉ số xét nghiệm tăng hơn 50% cần giảm một nửa liều dùng Ciclosporin. Cần ngừng điều trị nếu không có đáp ứng với việc giảm liều trong vòng một tháng.
- Nếu huyết áp tăng đáng kể so với mức bình thường cần điều trị hạ áp thích hợp và giảm liều Ciclosporin hoặc ngừng thuốc nếu tình trạng bình thường không đạt được sau đó.
- Cũng như với các phương pháp điều trị ức chế miễn dịch lâu dài khác, cần lưu ý tới khả năng tăng sinh mô bạch huyết (xem Chú ý đề phòng và Thận trọng lúc dùng).
Hội chứng thận hư:
Liều dùng:
Ðể tạo tác dụng lui bệnh nên uống ngày hai lần, người lớn 5mg/kg/ngày và trẻ em 6mg/kg/ngày, ngoại trừ ở bệnh nhân suy thận, liều ban đầu không nên vượt quá 2,5mg/kg/ngày (chống chỉ định khi creatinine huyết thanh > 200mcmol/l ở người lớn và >140mcmol/l ở trẻ em).
Các bệnh nhân (đặc biệt nhóm kháng steroid) không đáp ứng thích đáng với Ciclosporin đơn trị cần được dùng đồng thời steroid uống với liều thấp. Sau ba tháng điều trị, nếu bệnh không được cải thiện cần ngưng trị với Ciclosporin.
Liều dùng cần được điều chỉnh cho từng cá thể tùy theo mức độ hiệu quả về phục hồi chức năng (protein niệu) và độ an toàn (chủ yếu là creatinine huyết thanh), nhưng không vượt quá 5 mg/kg/ngày ở người lớn và 6mg/kg/ngày cho trẻ em.
Khi điều trị duy trì cần giảm liều dần tới mức hữu hiệu thấp nhất.
Theo dõi chức năng thận:
Ciclosporin có thể làm ảnh hưởng tới chức năng thận nên cần định lượng creatinine huyết thanh ít nhất 2 lần trước khi điều trị. Ðịnh lượng creatinine huyết thanh và đo huyết áp cần được tiến hành hàng tuần trong vòng 4 tuần đầu điều trị và hàng tháng tiếp theo, hoặc thường xuyên hơn khi tăng liều. Cần giảm liều khoảng 25-50% nếu creatinine huyết thanh vượt quá mức thông thường hơn 30%, trường hợp creatinine vượt quá mức thông thường 20-30%, sự tăng nhất thời ngoài thận phải được loại trừ bằng cách làm xét nghiệm nhiều lần.
Nếu huyết áp tăng cao đáng kể so với mức bình thường cần điều trị hạ áp thích hợp và giảm liều Ciclosporin hoặc ngừng thuốc nếu tình trạng bình thường không đạt được sau đó.
Những bệnh nhân có các chỉ số về chức năng thận bất thường phải được bắt đầu với liều điều trị 2,5mg/kg/ngày và được theo dõi chặt chẽ. Không dùng Ciclosporin cho người lớn có mức creatinine > 200mcmol/l (>140mcmol/l ở trẻ em) (xem Chống chỉ định). Do bản thân hội chứng thận hư tự nó đã bao gồm sự suy giảm về chức năng thận, những thay đổi do Ciclosporin có thể khó được phát hiện, và điều này đã giải thích tại sao có một vài báo cáo về những thay đổi về cấu trúc thận không kèm tăng creatinine huyết thanh. Do vậy sinh thiết thận cần được lưu tâm ở những bệnh nhân tổn thương tối thiểu phụ thuộc steroid sử dụng Ciclosporin trong thời gian hơn một năm.
Hiện chưa có tài liệu về Ciclosporin ở trẻ nhỏ và tài liệu về Ciclosporin ở lứa tuổi này còn hạn chế mặc dù không có rối loạn nào được báo cáo ở trẻ hơn một tuổi với liều dùng tiêu chuẩn. Một vài nghiên cứu về nhi khoa cho thấy rằng trẻ em cần và dung nạp liều thuốc tính theo kg thể trọng cao hơn ở người lớn. Bệnh nhân với các rối loạn suy gan nặng cần được theo dõi chặt chẽ creatinine huyết thanh và, nếu có thể nồng độ ciclosporin, kèm theo là việc điều chỉnh liều nếu cần thiết.
Bệnh nhân với nồng độ thuốc tối thiểu hay biến đổi hoặc ở người cần dùng liều Ciclosporin rất cao có thể là những người hấp thu kém hay hấp thu không ổn định ciclosporin (như bệnh nhân xơ túi mật, bệnh nhân ghép gan có kèm ứ mật hay việc bài tiết mật kém, trẻ em hoặc một vài bệnh nhân ghép thận) có thể có khả năng hấp thu tốt khi chuyển sang dùng Ciclosporin. Do vậy ở nhóm người này việc tăng tính khả dụng sinh học của ciclosporin có thể mạnh hơn sau khi chuyển với liều tương đương từ Ciclosporin sang Ciclosporin và liều dùng Ciclosporin do đó cần điều chỉnh xuống cho phù hợp với nồng độ thuốc tối thiểu cụ thể cần đạt.
Cần nhấn mạnh rằng sự hấp thu của ciclosporin từ Ciclosporin ít bị thay đổi hơn và mối tương quan giữa nồng độ ciclosporin tối thiểu và lượng thuốc được hấp thụ (AUC) chặt chẽ hơn nhiều so với Ciclosporin. Ðiều này làm cho nồng độ ciclosporin tối thiểu ổn định hơn và đáng tin cậy hơn trong quá trình theo dõi điều trị.
Bệnh nhân ghép cơ quan:
Cần theo dõi Cmin khoảng 4-7 ngày sau khi chuyển sang dùng Ciclosporin và cần theo dõi các chỉ số an toàn lâm sàng như creatinine huyết thanh và huyết áp trong vòng 2 tháng đầu sau khi chuyển thuốc và điều chỉnh liều dùng nếu nồng độ thuốc tối thiểu vượt ra ngoài mức liều điều trị và/hoặc khi các thông số an toàn lâm sàng thay đổi.
Bệnh nhân với các chỉ định khác ngoài ghép cơ quan:
Liều lượng cần được giảm xuống nếu thấy xuất hiện các tác dụng ngoại ý.
Trong những trường hợp bác sỹ kê toa cho rằng sự giảm hiệu quả tạm thời là chấp nhận được (như trong các chỉ định về da liễu), Ciclosporin cần được bắt đầu với liều 2,5-3mg/kg/ngày và sau đó điều chỉnh lại theo các thông số về hiệu quả và an toàn.
Cần theo dõi huyết áp và creatinine hàng tuần trong tháng đầu sau khi chuyển thuốc và hàng tháng tiếp theo. Giảm liều nếu huyết áp tăng đáng kể hoặc khi creatinine huyết thanh vượt quá giá trị đo được trước đó 30% qua 2 lần xác định trở lên (xem phần Theo dõi chức năng thận trong mục Chú ý đặc biệt cho mỗi chỉ định). Trường hợp creatinine vượt quá mức thông thường 20-30%, khả năng tăng tạm thời không do thận phải được loại trừ bằng cách làm xét nghiệm nhiều lần. Nếu xuất hiện các dấu hiệu nhiễm độc không mong muốn hoặc ciclosporin không tạo được tác dụng mong muốn cần xác định nồng độ thuốc tối thiểu trong máu.
Cách dùng:
Tổng liều dùng hàng ngày của Ciclosporin nên chia làm hai lần (sáng và tối).
Có thể nhận thấy mùi vị đặc biệt của thuốc khi mở vỉ thuốc, điều này là bình thường và không cho thấy có sự thay đổi gì đối với viên thuốc.
Cần nuốt cả viên khi uống.
Quá Liều & Xử Lý :
▧ Dấu hiệu và triệu chứng :
Tài liệu về sử dụng quá liều cấp với Ciclosporin còn hạn chế. Hậu quả lâm sàng của liều uống tới 10g (khoảng 150 mg/kg) tương đối ít, gồm có nôn, buồn ngủ, đau đầu, mạch nhanh và, trong vài trường hợp, suy thận vừa có hồi phục. Tuy vậy quá liều do tình cờ uống thuốc ở trẻ nhỏ gây nên tình trạng ngộ độc nặng.
Xử trí:
Ðiều trị triệu chứng và dùng các biện pháp hỗ trợ trong tất cả các trường hợp. Biện pháp gây nôn và rửa dạ dày trong vài giờ đầu sau khi uống thuốc có thể hữu ích. Cả thẩm phân và truyền than hoạt đều không làm sạch hoàn toàn được ciclosporin trong cơ thể.
Tài liệu về sử dụng quá liều cấp với Ciclosporin còn hạn chế. Hậu quả lâm sàng của liều uống tới 10g (khoảng 150 mg/kg) tương đối ít, gồm có nôn, buồn ngủ, đau đầu, mạch nhanh và, trong vài trường hợp, suy thận vừa có hồi phục. Tuy vậy quá liều do tình cờ uống thuốc ở trẻ nhỏ gây nên tình trạng ngộ độc nặng.
Xử trí:
Ðiều trị triệu chứng và dùng các biện pháp hỗ trợ trong tất cả các trường hợp. Biện pháp gây nôn và rửa dạ dày trong vài giờ đầu sau khi uống thuốc có thể hữu ích. Cả thẩm phân và truyền than hoạt đều không làm sạch hoàn toàn được ciclosporin trong cơ thể.
Bảo Quản :
Bảo quản dưới 25 độ C.
Dữ Kiện Thương Mại
Một Số Biệt Dược Thương Mại
-
Tên Thuốc: Sandimmun Neoral
Bạn thấy hài lòng ?
Bạn chưa hài lòng ?
... loading
... loading